Middelste Wei 2 3844 HT Harderwijk Tel:0341-200230

Inschrijven/uitschrijven

Omdat wij goede zorg en aandacht aan al onze patiënten willen geven, schrijven wij slechts beperkt nieuwe patiënten in. U kunt zich inschrijven in onze praktijk in de volgende situaties:

  • Uw partner/gezinslid staat ingeschreven in onze praktijk (gezinshereniging is altijd mogelijk)
  • U heeft nog geen huisarts in Harderwijk en u gaat wonen in de wijk Stadsweiden/Slingerbos (postcode 3844) én u wilt zich inschrijven in een even maand (feb-apr-jun-aug-okt-dec). In de oneven maanden kunt u zich inschrijven bij huisartsenpraktijk Bredeweg, tel: 0341 – 200 270.

Om in te schrijven, bel: 0341 – 200 230. U ontvangt een inschrijfformulier en onze praktijkfolder.

Heeft u al een huisarts in Harderwijk maar wilt u overstappen naar een andere praktijk? Bespreek dit met uw huisarts. Zo nodig kan uw huisarts helpen bij een eventuele overstap.

Als u gaat wonen in één van de andere wijken van Harderwijk, adviseren wij u om bij de huisartsenpraktijk in uw wijk te informeren of zij nieuwe patiënten aannemen.

Wilt u zich uitschrijven? Graag onderstaand formulier volledig invullen!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord